附件2

内蒙古自治区“水权贷”申请表

申请企事业单位名称
注册地
注册资本	（万元）	统一社会信用代码
法定代表人
联系人
联系电话
员工总数	人
经济指标（近3年）	20 年度	20 年度	20 年度
总资产	万元	万元	万元
净资产	万元	万元	万元
纳税总额	万元	万元	万元
主营业务和产品
持有水权类型	□取水许可证 □水权签证书

□各级人民政府或者水行政主管部门配置水指标的正式文件
是否属于支持类	□否

□是
水利相关工作情况	本处填本单位开展水利相关工作情况。包括既往开展的水利建设、水资源开发利用、管理等项目。
申报项目类型
申报项目名称
申报项目建设方
项目建设地点
节水三同时制度

执行情况	填写项目节水三同时制度执行情况。根据《节约用水条例》（国务院第776号令）第十九条：新建、改建、扩建建设项目，建设单位应当根据工程建设内容制定节水措施方案，配套建设节水设施。节水设施应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。节水设施建设投资纳入建设项目总投资。
项目批复文件	□有 □无	有无开展节水评价	□有 □无
申报项目简介
目前建设进度
项目资金筹措	项目总投资 万元

其中：申请贷款金额： 万元，申请贷款期限： 年。
企事业单位承诺	本企业（单位）对“水权贷”申请材料真实性、合法性、有效性负责，如有虚假，愿意承担相关责任。

申请企事业单位（盖章）：

法定代表人（签章）：

年 月 日
项目所在地水行政部门确认	经审核，本项目符合“水权贷”项目支持范围。

（盖章）

年 月 日